Имя *Фамилия *Контактный телефон *Электронная почтаАнкетные данныеДата рождения *Рост, см *Вес, кг *Окружность талии, см *Объем грудной клетки, см *Объем бедер, см *Объем бицепса руки, см *Объем кисти руки, см *Объем ноги, см *Профессия, вид деятельностиХронические заболеванияХронические заболевания родственниковПринимаете ли Вы сейчас лекарственные препараты (в т.ч. витамины, БАДы)? Если да, то какие?Уровень физической активностиСидячий образ жизниНизкий (нерегулярная физическая нагрузка)Средний (занятия по графику в спортзале, бассейне на непрофессиональном уровне)Высокий (профессиональный спорт)Какого результата Вы бы хотели достичь?ПоправитьсяПохудетьОткорректировать рационЗа какое время?1-2 месяца3-4 месяца5-6 месяцевАнализ образа жизниОтветьте, пожалуйста, испытываете ли Вы указанные состояния или ощущения.Аллергии, непереносимость продуктовДаНетИзжога и газообразование после едыДаНетЧастые стрессыДаНетПроблемы с кожей или плохой цвет лицаДаНетИзбыток углеводов, тяга к сладостямДаНетВыпадение волосДаНетТрудности сохранения нормального весаДаНетНесоблюдение режима питанияДаНетНерегулярный стулДаНетОтсутствие аппетита (плохой аппетит)ДаНетИстонченные и ломкие ногтиДаНетИзбыточное употребление чая, кофеДаНетВаш рационКоличество основных приемов пищи в деньКоличество перекусовКоличество употребляемой жидкости, лИз них чистой воды, лПривычные блюда на завтрак... обед... ужинЛюбимые блюда, продуктыНелюбимые блюда, продуктыПротивопоказанные блюда, продуктыСогласие на обработку данных *Я подтверждаю, что ввел (-а) правдивую информацию и согласен (-а) с тем, что все данные будут доступны врачу-диетологу для предоставления консультационных услугОтправить
